Ischämierdiagnostik mittels Belastungs-EKG (2024)

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ISCHÄMIE- UND INFARKTDIAGNOSTIK

Ein wichtiger Zweck des Belastungs-EKGs ist die Aufdeckung koronarer Durchblutungsstörungen (Ischämie unter Belastung). In Deutschland wird meistens eine Fahrrad-Belastung durchgeführt. Die Untersuchung erfolgt in sitzender oder halbsitzender Position.

Physiologische Veränderungen des EKGs unter Belastung

Unter Belastung resultiert eine Frequenzzunahme, die u. a. abhängig vom Ausmaß der Belastung und vom körperlichen Trainingszustand ist. Auch das Alter spielt eine Rolle. Die Soll-Herzfrequenzwird im Alltag vereinfacht nach der Formel 200 minus Lebensalter berechnet. Die Soll-Belastung in Watt kann aus Tabellen abgelesen werden.

Parallel zur Frequenzzunahme resultiert eine Verkürzung der Dauer des PQ-Intervalls und der QT-Intervalldauer. Wegen einer belastungsabhängigen Senkung des J-Punktes (am Ende des QRS-Komplexes) zeigen die ST-Strecken in den Brustwandableitungen einen aszendierenden Verlauf. Die T-Wellen werden unter Belastung flacher.

Abb.: Physiologische EKG-Veränderungen unter körperlicher Belastung. Die Frequenz steigt in Abhängigkeit vom Alter, dem Geschlecht, dem Trainingszustand, der funktionellen Integrität des Sinusknoten und einer ggf. vorhandenen Medikation (Betablocker senken die Herzfrequenz, schon bei relativ niedrigen Dosierungen resultiert ein verminderter Frequenzanstieg unter Belastung). In Ruhe liegt der J-Punkt auf der Höhe der isolelektrischen Linie. Bei Belastung kommt es zu einer physiologischen Senkung des J-Punktes und von diesem Punkt ausgehenden aszendierenden ST-Strecken.

Abb.: Physiologische EKG-Veränderungen unter Belastung. 19-jährige herzgesunde Patienten. Bei 100 Watt zeigt sich in V5 eine Absenkung des J-Punktes um 0,1 mV. Unter Ausgangsbedingungen liegt der J-Punkt etwas oberhalb der isoelektrischen Linie.

EKG bei Belastungs-induzierten Ischämien

Charakteristisches Zeichen der eindeutigen belastungsinduzierten Ischämie ist die ST-Senkung in den linkspräkordialen Brustwandableitungen, die folgende Bedingungen erfüllen muss, um als Ischämiezeichen gewertet werden zu können:

eine horizontal oder deszendierend verlaufende ST-Strecke und
eine noch 80 ms nach dem J-Punkt vorhandene ST-Senkung > 1 mm bei aszendierendem Verlauf der ST-Strecke.

Bei der Interpretation der Befunde müssen folgende Aspekte beachtet werden.

Die genannten Ischämiekriterien gelten nur unter der Voraussetzung, dass die ST-Strecken unter Ruhe- bzw. Ausgangsbedingungen normalsind.
Aufgrund der Ableitungen, in denen diese Veränderungen zeigen, kann nicht auf das betroffene Koronargefäß bzw. Perfusionsareal zurückgeschlossen werden!
Am aussagekräftigsten sind Ischämiezeichen in den linkspräkordialen Ableitungen. Treten sie in anderen Ableitungen ist die diagnostische Wertigkeit geringer.

Horizontale oder deszendierend verlaufende ST-Streckensenkung

Eine horizontale oder deszendierend verlaufende ST-Streckensenkung in den Brustwandableitungen von > 0,1 mV gilt bei Männern als wahrscheinlich, eine solche > 0,2 mV als sicher pathologisch. Bei Frauen wird eine eindeutige ST-Senkung > 0,2 mV als pathologisches Kriterium gefordert.

Das Auftreten einer Ischämiereaktion in einer bestimmten Ableitung erlaubt keinen Rückschluss auf die Zuordnung zu einem Koronargefäß. Eine ST-Senkung nur in den inferioren Ableitungen (III, aVF) reicht zur Diagnose einer Ischämiereaktion nicht aus.

Abb.: "Ischämische" ST-Streckenveränderung unter Belastung (unauffällige ST-Strecke unter Ruhebedingungen). Der J-Punkt ist deutlich gesenkt, die nachfolgende ST-Strecke verläuft fast horizontal,um etwas 0,5 mV gesenkt.

Abb.: „Ischämie-positives“ Belastungs-EKG bei einem 56-jährigen Mann mit Verdacht auf eine stenosierende koronare Herzerkrankung. Dargestellt sind die gemittelten Einzelschläge je Belastungsstufe: EKG-Ausgangsbefund, Zeitpunkt der maximalen EKG-Veränderung unter Belastung, das EKG bei maximaler Belastung und das am Ende der Nachbelastungsphase. ZU jedem gemittelten QRST-Komplex sind das Ausmaß der ST-Senkung (mV) und die Steigung der ST-Strecke (mV/s). Wegweisend ist in diesem Beispiel der Befund in Ableitung V6. Es zeigt sich eine horizontale ST-Senkung um maximal 0,14 mV unter Belastung. Wichtig ist eine sorgfältige Betrachtung der ST-Strecken unter Ausgangsbedingungen (in Ruhe). Hier ist die ST-Stecke normal, so dass der Befund unter Belastung verwertbar ist. Die maximale ST-Senkung unter Belastung findet sich in Ableitungen II, III und aVF. Die Aussagekraft von ST-Senkungen in diesen Ableitungen ist aber erheblich eingeschränkt (häufig falsch-positiver Befunde) – maßgeblich ist der Befund linkspräkordial (V6). Die Annahme, dass es sich um eine Ischämie im Bereich der Hinterwand handelt, ist falsch – ein Rückschluss auf die Lokalisation der Ischämie in Abhängigkeit von der Ableitung in der bzw. in denen sich ST-Senkungen finden, ist nicht erlaubt.

Verzögert aszendierend verlaufende ST-Strecken

Der Stellenwert der träge ansteigenden ST-Strecke zur Ischämiediagnostik wird unterschiedlich bewertet. Eine träge aszendierend verlaufende ST-Strecke gilt als pathologisch, wenn der J-Punkt um 0,1 mV abgesenkt und die Steigung unter 1 mV/s liegt. Andere Kriterien sind eine Senkung der (aszendierend) verlaufenden ST-Strecke um 0,1 – 0,2 mV 80 ms nach dem J-Punkt (entsprechend 2 kleine Kästchen bei 25 mm/s und 4 kleine Kästchen bei 50 mm/s). Allerdings führt die Berücksichtigung dieses Kriteriums zu einer erhöhten Sensitivität und verminderten Spezifität; es resultieren mehr falsch positive Befunde.

Weitere Befunde